近日，《银川市互联网诊疗服务规范(试行)》(以下简称《规范》)出台了互联网医疗创新探索。
8月20日上午，银川市卫生委员会通过网上直播对政策进行了解读，以帮助公众第一时间了解政策。
银川市卫生委员会主任马晓飞、北京市卫生法学会医学法律工作委员会主任刘宇、中国社会科学院人口研究所卫生经济研究办公室主任陈秋林从不同角度介绍分析了《规范》。互联网医院的代表，如微医、丁香园、唯一的医学骨科和好医生在线，也在解读会上谈到了新规定对行业的价值。
银川有很多互联网医疗政策。为什么会有新的规定？
银川市卫生委信息中心主任袁芳作为本次网上政策解读会的主持人，介绍了银川现有的政策情况。自2016年以来，当地出台了《银川互联网医院管理办法（试行）》、《银川互联网医院管理办法实施细则（试行）》、《银川医疗保险门诊严重疾病互联网医院管理服务办法（试行）》等18项配套政策，5项行业自律规范，形成了相对完整的体系。
疫情期间，银川市卫生健康委成立了互联网医院联盟，开辟了抗疫“第二战场”，在抗击疫情方面发挥了重要作用。随着互联网诊疗得到社会的广泛关注和认可，互联网诊疗服务频率也大幅增加。规范互联网诊疗行为，保证互联网诊疗质量和安全，已成为互联网医疗行业面临的重要课题。在此背景下，银川市卫生健康委发布了《规范》。
在解读会上，马晓飞介绍，近两年互联网医疗发展迅速，得到了国家的大力推动，得到了患者的广泛认可。特别是疫情期间，互联网医疗在医疗行业发挥了巨大作用，战略权重越来越大。
但在探索互联网医疗三年多的时间里，银川也发现了一些影响行业健康发展的问题。互联网医院好坏参半，各项政策规范不够具体；互联网医疗应用场景不断变化，服务中也出现了一些投诉和举报。2018年，宁夏被确定为中国第一个“互联网+医疗健康”示范区。银川作为核心区，承担着先试的责任。经过近几个月的规划和反复论证，最终制定了《规范》。
马晓飞认为，互联网医疗不仅要大力支持，而且要防止残酷的增长。”我们不希望细节影响整个行业的健康发展。我们希望互联网医疗能给人们带来真正的医疗便利，解决当前医疗的各种痛点和困难，防止互联网医疗带来的医疗安全风险，指导互联网医疗的健康发展。”
基于上述背景，马晓飞提到了《规范》制定的几个原则：
首先是生命第一的原则。任何医疗行为的最终目标都是确保生命、健康和安全。通过规范互联网诊断和治疗各个环节的医疗活动，提高医疗服务效率，确保医疗质量和安全，提高患者满意度，为生命、健康和安全提供更好的保障。
二是坚持以问题为导向，有针对性地填补漏洞。”我们制定规范，加强和完善整个过程管理，不是坐在办公室里，是近年来投诉问题的综合梳理，从医疗环节到治疗环节，特别是缺乏在线医生诊疗规范等实际问题。”
三是加强责任感和服务意识。本规范进一步明确，互联网医院应加强执业资格考试、互联网诊断和治疗、电子病历、药品管理、医疗质量管理和数据安全的主要责任。
第四，充分学习实践经验。”在制定规范的过程中，我们充分征求了行业协会和互联网医院的意见。”马晓飞介绍，新规定的制定也向北京、上海等地的医疗管理专家和卫生政策专家征求了大量意见，并得到了广泛的采纳。
“规范”四个方面的创新突破
那么，该规范取得了哪些具体的创新突破呢？如何完善现有的政策？该行业解决了哪些问题？结合新规定的具体条款和马晓飞的在线解释，我们比较了现有的国家规定，梳理了四个方面。
鼓励人工智能，但不能作为替代品
资料来源:国家卫生委员会、银川市卫生委员会、动脉网制图
在互联网诊断和治疗服务中，特别是图形咨询，患者很难判断医生是否是自己。银川《规范》建议，医生应通过人脸识别等人体特征识别技术进行接待，这比国家规定的“鼓励”人脸识别技术具有更高的强制性。利用人工智能等技术解决身份认证问题也可以提高效率和准确性。
与此同时，马晓飞也强调：“我们鼓励人工智能以人工智能为辅助手段，但人工智能永远不能完全取代医生的行为。”
《规范》中提到，不得用人工智能等技术完全取代医生进行咨询、撰写病历、开具处方等诊疗行为。虚拟咨询过程后，不得以医生的名义开具处方，也不得以药师的名义进行虚假审查。
这些规定分布在《规定》的许多条款中，反复强调技术手段的适度使用。这无疑是针对一些互联网医疗平台上的虚假处方购买和平台上的“医生”开放处方。事实上，这些现象不仅发生在某个地方的互联网医院。
《规范》实施后，有望更具体地保证咨询、开方、审方等一系列流程的真实性，为整个行业规范提供参考。
线上线下一致，不能删除“差评”
《规定》强调线上线下一致的原则。马晓飞解释说，第一层是标准的一致性，线下诊断和治疗需要在线诊断标准；第二层是流程的一致性，线下咨询，结合各种检查开处方，在线，第三层是监督的一致性，线下医生有相应的准入、资格和监督规定，当线上规范不完善时，与线下一致。
据了解，这是全国率先明确线上线下一致的行为。
资料来源:国家卫生委员会、银川市卫生委员会、动脉网制图
值得一提的是，本规定特别明确了患者的评价体系。互联网医院应设置评价功能，患者有权进行真实客观的评价，互联网医院不能删除。”建立患者评价体系非常重要。互联网医院不得自行删除不良评论。”马晓飞说。
互联网医疗行业的评价体系正处于起步阶段。目前，大多数互联网医院都展示了患者评价，有些是完整的评价文本，有些是关键词，有些是星级，但大多数是互联网医院的“蛋糕上的糖霜”功能，真的可以敦促医生，为患者提供参考不多，国家没有相关规定。
淘宝评价和公众评论在很大程度上消除了信息的不对称性，促进了互联网消费产业的发展。如果互联网医疗能够建立一个可行的评价体系，它也能促进行业的发展。
严禁回扣，医生收入不与开药金额挂钩
本规范第六章为“药品服务”，共有12条规定，可见银川对药品环节的重视程度。
资料来源:国家卫生委员会、银川市卫生委员会、动脉网制图
本章除了要求互联网医院建立高警示药品目录外，还必须告知患者用药的风险。最大的突破是将互联网诊疗服务中的医药分离，严格管理处方统计。
《规范》规定，互联网医院不得将医生的任何收入与开具处方的药品金额挂钩，也不得以药品利润诱导医生的处方行为。“银川市卫生健康委坚决不允许线下药品回扣转移到线上！”马晓飞表示，坚决不允许一些平台因涉嫌使用积分制或其他方式变相给予回扣。
过去，线下医疗机构在医疗保健制度下，出现了药品回扣、医生灰色收入等顽固疾病，导致医疗过度、医疗成本增加等一系列问题。近年来，随着新医疗改革措施的推进，上述现象发生了相当大的变化。然而，随着互联网医院的出现，许可证已经成为一些平台销售药品的“通行证”，这种现象并不是区域性的。
当然，合理合规的处方药品销售是可行的，但一旦处方与药品销售和金额挂钩，一旦互联网医院成为提高药品销售的工具，线下治疗的顽固疾病可能会在网上重现。
银川这次出台了《规范》，其实是对上述问题的敏锐发现，并及时采取措施遏制迹象。
医生行为规范有章可循，专门为网上定制
在国家卫生健康委有关文件中，参照线下诊疗的法律法规，对互联网诊疗服务中医务人员的违规行为。
相比之下，银川规范的创新是围绕在线诊断和治疗的各种场景制定了更有针对性的规范。例如，本规范中医生将受到处罚的行为包括：医生接受治疗后未在规定时间内进行诊断和治疗，对患者内容的回复过于简单；服务态度差，涉嫌泄露患者隐私。
在互联网医疗平台上，许多医生利用业余时间实践，回答问题的时间不固定；有些医生习惯了离线咨询，在线也是如此，在线没有面对面，太简单的答案很容易引起误解，甚至更大的医患矛盾。因此，本规范中的细节很容易出现在互联网诊断和治疗场景中，并应引起重视。
为在线场景量身定制的规范，也有望改变上述问题。
资料来源:国家卫生委员会、银川市卫生委员会、动脉网制图
“根据我们过去两年对互联网医院的监管，仍然缺乏具体的基础，因此存在监管不足的问题。”马晓飞说，我们现在已经逐一制定了规范，然后遵守了规定只有完善相应的监管措施，才能对日常违规行为采取相应的处罚措施，对严重违规行为进行处罚、整改，直至吊销执照。因此，规范为下一步完善监管提供了依据。
规范的里程碑价值
在解释会议上，北京卫生法学会医学法律委员会主席刘宇从法律层面阐述了规范的价值。他认为，该规范的引入是银川互联网医疗保健的另一个里程碑，建立了六个关键体系。
在资格准入制度方面，医生团队是医疗管理模式不断创新和发展的产物，可以提高效率。但是，如果学生为教师和下属医生为上级医生工作，则当然不允许。本规范规定了团队成员的职责边界。
在行为管理制度方面，本规范强调了在线和离线一致性的原则。今年发布的《民法典》提到，诊断和治疗行为应达到正常的医疗水平。在未来评估互联网医疗保健时，在线和离线一致性可能成为衡量正常医疗水平的重要标志。
在病案管理制度方面，除了病案在医学、科研和教学中的作用外，相关法律责任的定义也以病历为重要依据。本规范现初步形成了互联网医院病案的相关内容，可以进一步规范未来适用于互联网医疗的病案规则和病历模板；完善互联网病历质量控制体系。
在药品管理制度方面，《规范》中有必要对药品目录进行高警示，强调真人审方和不良反应报告制度。
在投诉管理制度方面，《规范》不仅规定了投诉渠道，还规定了互联网医院应设立专门的投诉部门，妥善高效地处理，完善了医务人员相应的评价机制和处罚措施，形成了完整的过程。
在安全制度方面，它呼应了《民法典》中人格权的单独编辑。银川《规范》高度重视患者的人格权，特别是患者的隐私权。
“系统设计不是大而完整的，而是注重建立一个可行的核心系统。”刘宇认为，银川规范的六个关键系统相当于互联网医疗稳定发展的基石，只有打下坚实的基础，才能创造更广阔的空间。
中国社会科学院人口所健康经济研究办公室主任陈秋林将新规定概括为两个“三句话”。
关于新规出台本身的第一个“三句话”。
首先，标准化和标准化是当前互联网医疗发展的关键。未来的两个关键政策：医疗保险支付和第一诊断都取决于标准化和标准化。
其次，银川率先出台了《规范》，发挥了国家示范区的作用，履行了相应的职责。
最后，标准化对象广泛，适用于在银川注册的互联网医院。同时，虽然这是当地试点地区的规定，但它在整个行业都起着主导的示范作用。
第二个关于规范的“三句话”的具体内容。
首先是标准化的对象，不仅是互联网医院的标准，也是医生的标准。该平台特别强调，互联网医院在医疗过错发生后应承担相应的责任。
二是标准内容，以问题为导向，脚踏实地。例如，对于退款规范，线下医疗退款机制很少，但作为一种新模式，互联网医疗也有类似的需求。例如，信息安全不仅要充分收集信息，还要保护患者的信息。
最后，标准是创新的。例如，在标准手段中，在线患者评价比线下患者评价更真实；例如，在标准主体中，以行政部门为主体，充分发挥社会组织的作用。
“在疫情推动互联网医疗需求增加的过程中，银川根据上级法的要求，结合互联网医疗发展的实际情况，完善了互联网诊疗服务的规范，不仅规范了已经开展的互联网诊疗服务，也为进一步创新留出了空间。”陈认为，未来需要更多的创新，会出现新的问题，会有新的规范内容。期待银川的探索继续为行业发展带来实践案例。
预防和预警医疗乱象
该规范将对互联网医疗行业产生什么影响？在解释会议上，许多互联网医院经理提出了自己的观点。
宁夏微医疗互联网医院院长李刚认为，本规范强调了线上线下一致的原则，进一步明确了线上线下诊疗行为的同质化管理；它还预防和预警了一些医疗混乱，如先开药后补药、在线处方佣金等。新规定明确禁止，这也是互联网医疗行业的底线。在李刚看来，《规范》更注重医疗安全，实名制接待保证了医疗行为的可追溯性，进一步明确了医疗安全和医疗责任。
丁香园副总裁毛伟明表示，互联网医疗在疫情期间发挥了重要作用。银川在这个节点发布了《规范》，这是对以往国家规定的补充和细化。医生身份真实性审核、医药分离等。以前有企业在尝试。《规范》出台后，所有行业平台都需要共同遵守和实施，政策创新可以为互联网医疗带来更好的保障。
唯一医学骨科西北中心副院长杨军提到，互联网医院应遵循医疗临床实践的管理规则。本规范遵循在线和离线一致性的基本原则，最大限度地保证了互联网诊断和治疗的安全和有效性，为互联网医疗的创新和发展奠定了坚实的基础。”在本规范的指导下，银川互联网医疗可以为患者带来更好的医疗体验，促进行业更快、更健康的发展。”
好医生在线创始人兼首席执行官王航的观点是，良好有序的行业秩序将使行业参与者受益，标准化的业务运营将提高服务质量，使业务稳定大规模增长。王航认为，实践是创新的源泉，互联网诊断和治疗是一种创新，其运营规则、业务标准和监管规范也必须来自实践。“我们将在实践中实施和实施规范，并及时向主管部门反馈实践中的经验和问题，促进持续创新。”
互联网医疗规范将继续完善
银川作为中国最早探索互联网医疗的地区之一，于2017年成立了互联网医院基地。目前，有50多家互联网医院，主要是平台互联网医院。
马晓飞认为，新技术的发展日新月异，互联网医疗模式也在迅速变化。近年来，应用场景发生了变化，出现了相应的问题，我们推出了规范。
另一方面，新的问题意味着银川互联网医院从未停止过创新。
据了解，《规范》将于2020年9月1日起实施。马晓飞表示，《规范》将根据未来的发展和新问题进行动态调整。
动脉网络认为，如果2017年银川互联网医院出台了一系列政策，从零开始推动了全国互联网医疗政策的进程，预计《规范》将推动从现有到规范、从更好的进程。
