MRD检测的理想与现实之间似乎缺少一个支点。
MRD检测为肿瘤患者打开了一扇窗户。临床上，直径小于1mm的小肿瘤病变往往难以通过影像学检查发现，埋下了复发转移的隐患。近年来，MRD检测发生火灾。它可以筛选出分子级的小残留病变，并提前几个月甚至几年锁定肿瘤复发转移的风险。
然而，在分子世界中很难找到很少的肿瘤信号。开发者在效率和效果之间的无助选择使临床实践中的MRD检测有点孤独。4月底，昆源生物公司发布了一项临床研究结果。它没有重复主流的NGS技术平台，而是找到了一种新的方法来验证高效、低成本的MRD检测解决方案。
作为这家肿瘤早筛头部企业在MRD检测领域的首次亮相，昆源生物将其良好的CTDNA甲基化技术应用于结直肠癌的MRD检测，这是一条罕见的道路。昆源生物联合创始人兼首席执行官张江丽告诉动脉网，这项研究持续了两年，包括300多名患者。昆源生物利用基于多个PCR的CTDNA甲基化技术，最多比医学成像早20个月，发现肿瘤复发转移。
CTDNA甲基化再拓边界
时间回到2021年3月，常艾克®上市前最关键的临床研究完成了所有数据的收集，最初的假设得到了一点验证。然而，主持这项研究的昆源生物联合创始人兼首席技术官刘瑞博士心中的一根弦却很紧。她正在考虑另一组39名患者的数据结果。
在过去的三年里，刘蕊博士领导的远生物团队在江浙、华南、华北等国内结直肠癌高发地区广泛收集了高危人群的血液样本。当时，CTDNA甲基化技术正在用于筛查早期结直肠癌。colonAiQ是中国最早转型CTDNA甲基化的团队之一，也是远生物开发的®该技术显示了捕捉早期结直肠癌信号的强大能力。
具有医学背景的刘瑞博士多年来一直深入从事CTDNA甲基化技术，知道从复杂的噪声数据中判断极微量肿瘤信号的难度。因此，当colonAiQ®该技术在早期结直肠癌筛查中给出了足够低的检测下限，这让她立即认为可以使用CTDNA甲基化技术进行结直肠癌MRD检测。后者面临的肿瘤术后市场是一个更大的临床差距。
MRD是一种微小的残留病变或分子残留病变，其外观通常被认为与肿瘤复发密切相关。国内外许多观察研究表明，如果MRD不能自行代谢或被身体的免疫机制清除，它将继续生长，患者很有可能在根治后复发肿瘤。
MRD游离在血液中，以人眼无法观察到的形式存在。一些在传统影像学检查中难以判断的复发或转移肿瘤可能会被MRD检测捕捉到，并更早地发现疾病的进展。MRD监测最早应用于血液肿瘤复发监测。2018年9月，FDA批准了世界上第一款使用NGS技术的MRD检测产品ClonoSEQAssay，MRD用于检测ALL型白血病和多发性骨髓瘤。这也是第一款进入医疗保险支付系统的MRD检测产品，在临床上迅速渗透。
近年来，研究人员不断尝试将MRD检测应用于实体瘤的临床诊断和治疗。目前，世界上许多观察性临床研究数据已经公布，验证了MRD阳性患者在乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、膀胱癌、结直肠癌等多种癌症中接受根治性治疗的复发概率远高于MRD阴性患者。如果在辅助化疗后患者的MRD状态仍然呈阳性，则属于复发的高危人群。
小试牛刀
上市后很长一段时间，主流MRD检测只能在高通量NGS平台上完成，操作复杂耗时。大多数MRD检测仅限于临床诊疗能力最强的顶级医院。在某些极端情况下，由于精确的检测方案涉及组织全基因组测序、血液验证、位点筛选等漫长的初始化过程，患者可能会错过关键的检测点，大大降低MRD检测的临床价值。
新的临床研究呼之欲出。如果可以直接使用colonAiQ®MRD可以通过多个PCR检测检测到，这无疑是肿瘤准确诊断和治疗的一大步。然而，这一近乎理想化的计划没有先例可循。一旦MRD检测的临床研究启动，随访时间至少为18个月，研发风险不言而喻。
因此，在早期的技术研发过程中，刘瑞博士专门收集了39例与肠癌患者匹配的肿瘤术前术后血样进行测试®扩大结直肠癌早期诊断研究的临床应用。39人的进一步实验结果证实了刘瑞博士最初的想法，其中7人术后复发，其中6人术后血液通过colonAiQ®平台检测显示CTDNA甲基化呈阳性，其他人术后血液检测不超过colonAiQ®CTDNA甲基化信号的平台阈值。换言之，colonAiQ®该技术可实现结直肠癌患者复发风险分层。
经过两年的随访，验证了最初的想法
这一结果让刘瑞博士非常兴奋，它可能会给MRD检测带来一个颠覆性的新方案。随后，她找到了昆源生物合作的临床专家团队，开发了基于PCR的大型血液CTDNA甲基化检测结直肠癌MRD研究。蔡国响教授和王正教授是中国结直肠癌领域的顶尖专家。他们长期与昆源生物合作进行CTDNA甲基化检测的临床研究，非常熟悉colonAiQ®技术性能也希望临床采用更实用的MRD检测方法。新的临床研究很快启动。他们加入了300多名结直肠癌患者，并开始了为期两年的随访。
这项研究于2023年4月在JAMAOncology杂志上发表。该研究包括299名I-III期结直肠癌患者，他们在术前1周、术后1个月和术后辅助治疗中收集血样，并使用colonAiQ®动态血液CTDNA检测。研究发现，CTDNA检测可以在术前和术后早期预测结直肠癌患者的复发风险。如果将CTDNA与临床特征相结合，预计将进一步优化风险分层，更好地预测复发。
这是世界上第一个基于PCR的CTDNA甲基化MRD检测研究，肿瘤复发最多比传统的影像学检测早20个月左右。谈到这项探索性研究的结果，刘瑞博士很幸运地将其描述为更多的临床研究提供了关键基础。张江丽还表示，MRD检测在临床实践中的应用还有很长的路要走，每一步都需要坚实的临床数据支持。”但可以预测，基于CTDNA甲基化的MRD检测研究可能在未来2~3年内开花。”
典型的肠癌、MRD检测应用场景
结直肠癌的MRD研究进展走在各种实体瘤的前列。“肠癌是典型的，其基因组学特征与疾病的发生和发展密切相关。“从这个意义上说，研发肠癌的MRD检测产品具有显著的临床价值，”刘瑞博士解释说。“在JAMAOncology的研究中，昆源生物发现，CTDNA阳性结直肠癌患者在根治性切除术后一个月复发的风险是CTDNA阴性患者的17.5倍。
同时，发布了大量的临床研究数据，促进MRD检测已成为各种实体瘤临床指南更新的热门内容。考虑到美国、欧洲和其他地方的结直肠癌临床指南，欧洲肿瘤学会也制定了详细的临床MRD检测操作建议。
在中国，2022年CSCO结直肠癌的临床指南中明确提到，动态CTDNA监测有助于术后复发转移。然而，由于缺乏相关的干预性临床研究数据，当时的指南强调，动态CTDNA监测应常规用于术后随访和指导治疗仍存在争议。CSCO结直肠癌临床指南于2023年4月发布更新，MRD临床价值进一步明确和延伸。在此期间，澳大利亚MRD干预临床研究获得了关键数据，最新指南提出CTDNA检测复发风险预测、小残留病变评估，提前提示肿瘤复发，对II期结肠癌患者风险准确分层，了解化疗的应用发挥了重要作用。
临床上，由于I期和IIA期结直肠癌患者的复发率仅为5%~10%，临床医生往往不会在术后为此类患者安排辅助化疗。“我们发现，在I期和IIA期的临床低风险人群中，也有少数MRD阳性患者，其中三分之二在两年内肿瘤复发。刘瑞博士告诉动脉网络，“这些患者可能更特殊，肿瘤的侵袭性或残留情况不同。虽然目前的MRD检测结果不能影响常规诊断，但它可以帮助临床医生更全面地考虑患者的情况，并及时调整治疗计划。”
此外，在中晚期肿瘤患者的临床治疗中，过度治疗往往与治疗不足并存。这是因为制定特定患者的化疗计划是一项复杂的工作，需要临床医生根据诊断和治疗经验，结合患者自身的疾病状况和耐受性进行综合判断。适当的MRD测试无疑为临床医生做出决策提供了更多维度的信息。
在基于PCR的结直肠癌CTDNA甲基化MRD检测研究中，根据临床复发风险评估(高风险(T4/N2)、低风险(T1-3N1)和辅助治疗周期(3/6个月)，将III期结直肠癌患者分为不同的亚组。分析结果表明，高风险亚组CTDNA阳性患者复发率较低，低风险亚组CTDNA阳性患者辅助治疗周期与患者疗效无显著差异，CTDNA阴性患者预后明显优于CTDNA阳性患者，术后无复发期（RFS）更长。
从这个意义上说，CTDNA与临床特征的整合应用有望进一步优化风险分层，更好地预测复发。
成熟的MRD检测落地还有多远？
当然，MRD检测作为一种新的生物技术，仍处于发展的早期阶段。刘瑞博士指出：“在这个阶段，如果你仅仅依靠MRD检测结果来指导临床治疗，风险仍然很大。”。从创新的生物技术到成熟的临床工具，MRD检测需要通过概念验证（包括大规模的多中心验证、RCT临床研究等）、监督审查、市场教育等环节。
首先是概念验证。从实验室到临床，MRD检测需要两个临床研究阶段：观察性研究和干预性研究。首先，通过大量的观察研究，明确特定检测方法设定的MRD指标与肿瘤控制和进展的关系，然后通过复杂的干预研究验证MRD检测作为诊断工具的临床价值。目前，大多数MRD检测的临床研究仍处于观察性研究阶段。由于涉及临床伦理问题，干预性研究的门槛较高，试验设计需要在更大的组织状态下完成，这种临床研究正在全球范围内开始。
张江立表示，基于早期临床研究结果，昆源生物开始促进MRD检测更大规模的临床研究，“这是一个需要与临床专家密切沟通，根据临床反馈优化研究和产品策略，但我们将继续加强探索，在更多样化的应用场景中尝试和验证CTDNA甲基化的临床价值。”
二是MRD检测的监督审查。在产品合规性方面，无论是选择IVD商业模式还是在独立医学实验室提供LDT服务，MRD检测的商业化才刚刚开始，探索了许多着陆细节。”MRD测试的业务工业生态至少需要3~5年才能成熟。”张江丽告诉动脉网络，目前，MRD检测产品监管的许多环节尚未形成一致的标准。这种创新技术的广泛临床应用需要开发者与监管机构进行沟通，以形成共识。在此背后，应用程序数据沉淀和现实世界案例积累是关键因素。
最后是MRD检测的市场教育，这也是不确定性最强的环节。如何将这项创新技术嵌入到临床诊断和治疗过程中？目标群体的范围应该是什么？各级临床医生如何对MRD检测的临床价值建立准确的认识？如何提高患者的依从性？优化可及性？等等，找到这些问题的最佳解决方案是MRD检测在临床实践中广泛渗透的重要基础，但它是对开发者综合产品实力的一个非常大的测试。在这方面，张江立已经深入思考过了。
他告诉动脉网络，昆源生物想做的是为广大患者提供具有成本效益的MRD检测，帮助他们有效解决肿瘤治疗过程中的大部分问题，“从目前的临床研究数据来看，colonAiQ可以通过I期~III期结直肠癌患者的临床治疗®我们希望他们中的大多数人都能尽快使用这项技术。“张江丽认为，MRD检测技术的临床应用是帮助大多数患者解决复发风险分层、辅助化疗方案制定、肿瘤动态检测等相关问题的一个由浅到深的进步过程。在这个阶段，我们需要做扎实的工作。
在此过程中，昆源生物选择的多个PCR平台比当前MRD检测主流NGS平台更具成本效益，是一个临床上更具普遍性的技术平台。对于普遍解决方案无法解决的MRD检测问题，作为一种特殊情况，集中更高端的技术力量来处理。
在过去的三年里，新冠肺炎核酸检测的大面积需求促进了国内分子诊断的快速成熟。各级医院的PCR检测设备和熟练掌握PCR检测技术的临床工作人员，无疑为基于多种PCR技术的CTDNA甲基化MRD检测在医院的实施提供了基础。此外，近年来，甲基化检测技术已进入越来越多城市的医疗技术服务费目录，甚至逐步纳入上海、广州等城市的医疗保险覆盖范围，这无疑为扩大医疗保险支付渠道提供了可能性。
根据张江丽的计划，昆源生物结直肠癌CTDNA甲基化MRD检测计划在完成更多临床验证的基础上逐步促进商业化。如何改变MRD检测的市场模式仍需要时间来验证。但我们期待着这种更有效的新技术，可以有效地帮助更多的肿瘤患者选择准确的治疗方案。
