2020年6月24日，国家医保局发布《2019年全国医疗保障发展统计公报》
2019年，全国医疗保障体系坚持以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神和中央经济工作会议精神。按照党中央、国务院的决策部署，牢记初心使命，坚持以人为本的发展思想，坚持稳中求进的总基调，锐意改革，克服困难。推动医疗保障领域各项制度完善、政策到位，医疗保障工作取得新成绩。
一、医疗保险
2019年参加全国基本医疗保险[1](以下简称基本医疗保险)135407万人，参保率稳定在95%以上。2019年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)总收入24421亿元，比去年增长10.2%[2]，约占当年GDP的2.5%；全国基本医疗保险基金(含生育保险)总支出20854亿元，比去年增长12.2%，约占当年GDP的2.1%；全国基本医疗保险基金(含生育保险)累计存款[3]27697亿元，基本医疗保险统筹基金(含生育保险)累计存款[4]19270亿元，职工基本医疗保险(以下简称职工医疗保险)个人账户累计存款8426亿元。
(一)职工基本医疗保险
1、被保险人数继续增加。参加职工医疗保险32925万人，比去年增加1244万人，增加3.9%。其中，在职职工2424万人，比去年增长3.9%。；退休职工8700万人，比去年增长3.9%。在职退休比例为2.78，同比持平。
2012-2019年职工医保参保人员结构.png
三类参保人(包括在职职工和退休人员)分别为2267万人、6232万人、4426万人，分别比上年增加747万人、113万人和384万人，占参保总人数的67.6%。、18.9%和13.4%的组成比例与去年基本相同。职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为30235万人和2690万人，分别占职工医保总参保人数的91.8%和8.2%。
2019年职工医保参保人员情况.png
2、扩大基金收支规模。2019年，职工医疗保险基金(含生育保险)收入15845亿元，比去年增长了10.7%；基金(含生育保险)支出12663亿元，比去年增长10.4%。2019年，职工医疗保险统筹基金(含生育保险)收入10005亿元，较去年增长10.9%；统筹基金(含生育保险)支出7939亿元，比去年增长9.4%；统筹基金(含生育保险)当期存款2066亿元，累计存款14128亿元。2019年，职工医疗保险个人账户收入5840亿元，比去年增长10.3%；个人账户支出4724亿元，比去年增长了12.2%；当期个人账户存款116亿元，累计存款8426亿元。
3、享受待遇的人数增加。2019年，参加职工医疗保险的人员享受待遇21.2亿人次，比去年增长7.3%，增长下降1.7个百分点。其中，普通门急诊18.1亿人次，比去年增长5.8%；门诊慢特病2.6亿人次，比去年增长了19.4%；住院人数为0.6亿，比去年增长6.8%。
2012-2019年职工医疗保险享受待遇次数和人均待遇次数.png
2019年，职工医疗保险参保人员人均就医6.4次，比去年增加0.2次；住院率18.7%，比去年高0.4个百分点。其中，在职职工住院率为10.1%，比去年高0.4个百分点；退休人员住院率为42.5%，比去年高0.4个百分点。
2012-2019年职工医疗保险次均住院费用和住院率.png
4、次均住院费用持续增加。2019年，全国职工医疗保险次均住院费用为11888元，比去年增长6.3%。
2012-2019年职工医疗保险次平均住院费用和统筹基金支出.png
5、住院报销水平稳步略有上升。在职工医疗保险政策范围内，住院费用基金支付85.8%[5]，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%。住院费用基金在二级、一级以下医疗机构政策范围内支付87.2%、89.3%，分别高于三级医疗机构2.2、4.3个百分点。
2019年职工医疗保险各级医疗机构住院费用支付比例.png
2019年职工医疗保险参保人员医疗总费用14001亿元[6]，比去年增长15.3%，其中医疗机构发生费用11971亿元，药店个人账户费用2029亿元。在医疗机构的费用中，退休人员的医疗费用为7054亿元，比去年增长了12.8%；在职职工医疗费用4918亿元，比去年增长了16.0%；人均医疗费用3723元，比去年增长12.4%。
(二)城乡居民基本医疗保险[7]
1、参保人数继续增加。2019年，参加全国城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)102483万人，比去年减少0.3%[8]。其中，成人、中小学生、儿童、大学生分别为76942万人、23519万人和2022万人，分别比去年增长了16.1%、10.1%、-2.9%分别占参保总人数的75.1%、22.9%、2.0%。
2、基金收支规模不断扩大。2019年，居民医保基金收入8575亿元，支出8191亿元，分别比去年增长[9]9.3%、15.1%。2019年，居民医疗保险基金当期存款384亿元，累计存款5143亿元。
2012-2019年居民医保收支情况.png
2019年，居民医疗保险人均筹资781元，比去年增加88元，增长12.7%；人均财政补贴546元，比去年增加49元，增长9.9%。
3、享受待遇的人数和医疗费用继续增加。2019年，居民医疗保险参与者共享待遇21.7亿人次，比去年增长34.0%。居民医疗保险人均享受门诊待遇1.95次，比去年增加0.25次。2019年，居民医疗保险医疗费用14406亿元，比去年增长35.7%；人均医疗费用为1406元，比去年增长了18.8%。
2012-2019年居民医疗保险享受待遇.png
4、住院率和次均住院费用均有所上升。居民医疗保险参保人员住院率为16.6%，比去年高出1.4个百分点；次均住院天数为9.2天，比去年低出0.1天；次均住院费用为7049元，比去年高出7.2%。其中，三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为12350元、6076元和3281元，比去年增长了8.6%、3.4%、4.3%。
2012-2019年居民医疗保险次均住院费用及住院率.png
5、基金实际支付比例上升。住院费用基金在居民医疗保险政策范围内支付68.8%，比上年增加3.2个百分点；住院费用基金实际支付59.7%，比上年增加3.6个百分点；个人负担比例为40.3%，比上年下降3.6个百分点。根据医疗机构的等级，住院费用基金在政策范围内的支付分别为：三级63.6%、二级72.1%、一级及以下77.5%。二级及以下医疗机构政策范围内的资金支付73.5%，比三级医疗机构高9.9个百分点。
2019年居民医疗保险各级医疗机构住院费用支付比例.png
(三)生育保险
2019年，全国参加生育保险21417万人，比去年增长4.8%。享受各种生育保险待遇1136.4万人次，比去年增长47.8万人次，比去年增长4.4%。人均生育费用为20311元，比去年增长2.7%。
二、医疗救助和医疗保险扶贫
2019年，全国医疗救助基金支出502.2亿元，基本医疗保险8751万人，门诊住院救助7050万人。全国平均住院救助和门诊救助分别为1123元和93元。2019年，中央政府投资245亿元，安排40亿元支持深度贫困地区提高贫困人口医疗保障水平。
截至2019年底，农村注册贫困人口参保率已达99.9%以上。医疗保险扶贫综合保障政策惠及近2亿贫困人口，帮助418万贫困人口脱贫。
三、医保药品目录
在2019年国家医疗保险药品目录中，共有2709种西药和中成药，其中1370种西药和1339种中成药。此外，还包括892种国家标准的中药饮片。在2019年医疗保险准入谈判中，医疗保险B类新增70种，平均下降60.7%，原谈判药品27种成功续约，平均下降26.4%。
四、药品采购
截至2019年底，全国31个省（自治区、直辖市）通过省级药品集中采购平台网上采购订单总额初步统计为913亿元。其中，西药（化学品、生物制品）订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。中医药网上采购订单金额8327亿元，占84%。
截至2019年底，“4+7”药品集中带量采购试点地区[10]25个中选药品平均采购量为183%，中选药品采购量占同一通用名药采购量的78%。试点全国扩建后，25个通用名牌全部成功扩建采购，平均扩建价格降低59%，在“4+7”试点基础上降低25%。
五、医疗保险支付改革
推进支付方式改革，全国97.5%的统筹区实行了医疗保险支付总额控制，86.3%的统筹区按疾病支付。30个城市已纳入国家CHS-DRG支付试点范围。60%以上的统筹区按床日支付长期慢性病住院医疗服务，探索基层医疗服务按人头支付与慢性病管理相结合。
六、异地就医
2019年，职工医保参保人员异地就医4372万人次，异地就医费用1339亿元。其中住院费用1197亿元，占职工医保参保人员住院费用的16.7%；住院费用为18328元。
2019年，居民医保参保人员异地就医5418万人次，异地就医费用3022亿元。其中，住院费用2900亿元，占居民医保参保人员住院费用的24.1%；住院费用为14887元。
截至2019年底，跨省异地就医定点医疗机构数量为27608家；国家平台有效备案人数为539万人。基层医疗机构覆盖面不断扩大，二级及以下定点医疗机构24720家。全年跨省异地就医直接结算272万人次，医疗费用648.2亿元，基金支付383.2亿元。每天直接结算7452人次。次均住院费用2.4万元，次均基金支付1.4万元。
推进门诊费用跨省结算试点工作。截至2019年底，长三角地区41个城市已实现跨省门诊费用直接结算和全覆盖，5173家指定医疗机构在线，其中上海所有门诊医疗机构均在线。长三角累计结算64.6万人次，涉及医疗总费用14262.2万元。京津冀、西南五省(云南、贵州、四川、重庆、西藏)开展跨省门诊费用直接结算服务。
七、医疗保障基金监管
继续开展打击医疗保障基金欺诈专项治理，各级医疗保险部门检查指定医疗机构81.5万家，查处违法违约医疗机构26.4万家，其中解除医疗保险协议6730家，行政处罚6638家，移交司法机关357家；3.31万人，6595人暂停结算，1183人移交司法机关；全年追回资金115.56亿元。
国家医疗保险局组织69个飞行检查组到30个省对177家指定医疗机构进行检查，发现涉嫌违法违规金额22.32亿元。
注：由于四舍五入，本公报的部分数据与分项总计略有不同。
[1] 国家基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。生育保险基金纳入职工基本医疗保险基金核算，不再单独列出生育保险基金收入，在职工基本医疗保险基金待遇支出中设立生育待遇支出项目。
[2] 2018年基本医疗保险基金同比数据包括生育保险基金和未整合的新农村合作医疗。
[3] 受政策等因素影响，2019年初基金累计结存为年报时点，结余有微调。
[4] 指职工基本医疗保险统筹基金(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险基金累计结存之和。
[5] 2019年，住院费用基金支付比例和实际住院费用基金支出比例的计算口径调整是基金支出的全口径，个人账户支出纳入基金支出统计，即基金支出为协调基金、个人账户、补充医疗保险等基金支付之和。个人负担的计算口径也相应调整，个人账户支出不包括在个人负担统计中。
[6] 职工医疗保险医疗总费用包括医疗机构指定零售药店的普通门诊急诊费用、门诊重病费用、住院费用和个人账户费用。此外，其他职工医疗保险相关费用和待遇数据不包括指定零售药店的费用。
[7] 自2013年以来，各省按照国家要求整合了城市居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立了统一的城乡居民医疗保险。被保险人、基本收支、人均融资、享受待遇等因素的影响较大。在本公报中，除特别说明外，2018年及以前城乡居民基本医疗保险的相关指标数据不包括当年未整合的新型农村合作医疗制度。
[8] 2018年，居民医疗保险参保人数同比数据包括未整合的新农合。
[9] 2018年居民医疗保险基金同比数据包括未整合的新型农村合作医疗基金。
[10] 指2019年3月在北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安等国家组织的药品集中采购和使用试点城市。
