为加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，确保基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，我局研究起草了《医疗保障基金使用监督条例（草案）》，现征求公众意见。公众可以在2019年5月10日前通过以下方式提出意见。
１．电子邮箱：zyf@nhsa.gov.cn；jjjgs@nhsa.gov.cn
２．通讯地址：北京市西城区月坛北街2-9号，国家医疗保障局邮编100830
国家医疗保障局
2018年4月11日
医疗保障基金使用监管条例
(征求意见稿)
第一章 总则
第一条为加强医疗保障基金的监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，根据有关法律制定本条例。
第二条本条例适用于监督中华人民共和国境内医疗保障基金的使用。
本条例所称医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。
严重疾病保险、长期护理保险等医疗保障基金的监督管理，按照本条例执行。
第三条医疗保障基金使用监督应当坚持依法监督、客观公正、权责一致；坚持政府主导、社会参与和自律；坚持预防、调查、激励和处罚的结合。
第四条[政府责任]国家应当严格监督医疗保障基金的使用。
根据本条例，省、自治区、直辖市人民政府建立健全医疗保障基金监管制度，确保医疗保障基金的安全有效使用。
县级以上人民政府要加强医疗保障基金监管能力建设，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金监管。
第二章 监管机构
第五条国务院医疗保障行政部门负责国家医疗保障基金监督，国务院其他有关部门负责各自职责范围内的医疗保障基金监督。
县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金的监督，县级以上人民政府其他有关部门负责各自职责范围内相关医疗保障基金的监督。
第六条【医疗保障行政部门】医疗保障行政部门依法监督使用医疗保障基金的医疗服务行为和费用，依法查处医疗保障领域的违法行为。
医疗安全行政部门对医疗安全监督执法机构、机构、指定医疗机构和指定零售药店（以下简称指定医疗机构）进行监督、协议管理遵守医疗保障法律法规的医师、药师、被保险人和医疗救助对象。
第七条医疗保障监督执法机构受医疗保障行政部门委托，开展医疗保障监督检查等行政执法工作。
第八条县级以上人民政府医疗保障行政部门监督机构和指定医疗机构签订和履行指定服务协议，监督机构对指定医疗机构的检查和审查。
第九条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当根据工作需要，联合有关部门进行多部门联合检查。
第十条县级以上人民政府医疗安全行政部门可以聘请合格的第三方机构调查指定医疗机构使用医疗安全基金的医疗服务行为，建立和实施内部控制制度，支付医疗安全待遇，签订服务协议管理使用医疗安全基金审计或协助调查。
第三章 监管方式
第十一条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当对经办机构、定点医疗机构、被保险人和医疗救助对象进行日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督。
第十二条国务院医疗保障行政部门负责国家医疗保障领域的信用管理，纳入社会信用体系。具体措施由国务院医疗保障行政部门制定。
第十三条国务院医疗安全行政部门应当建立指定医疗机构的信息报告制度。县级以上人民政府医疗安全行政部门应当加强对指定医疗机构报告信息的检查、抽查、分析和应用，依法处理发现的问题。
第十四条国务院医疗安全行政部门建立飞行检查机制。国务院医疗安全行政部门负责组织实施全国飞行检查。省级医疗安全行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。
第十五条县级以上人民政府医疗安全行政部门应当创新监督模式，促进基金监督领域信息技术手段的使用，建立区域医疗安全智能监测信息系统，实现全面监督覆盖，提高监督效果。
第十六条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈保险欺诈举报奖励制度，规范线索查处，依法保护举报人的合法权益。经核实属实的，按照有关规定给予举报人奖励。
任何单位和个人都有权举报和投诉侵犯医疗保障基金的违法行为。
第十七条县级以上人民政府医疗保障基金使用监督应当受同级人民代表大会及其常务委员会的监督。
第十八条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社会监督激励机制，鼓励社会各方参与医疗保障监督，通过对被保险人和医疗救助对象的满意度进行调查，引入第三方评估，聘请社会监督员，加强定点医疗机构的行业自律。
第四章 监管内容
第十九条【经办机构】医疗保障经办机构应当遵守下列规定：
(一)建立健全医疗保障基金内部控制制度，建立健全国家有关基金预决算制度和财务会计制度；
(二)建立与指定医疗机构集体谈判协商机制，依法签订并履行服务协议；
(三)按照协议对指定医疗机构的服务行为进行检查审查；
(四)按照约定处理定点医疗机构违约行为，需要给予行政处罚的，移送同级医疗保障行政部门；
(五)不得组织或者参与骗取、侵占、挪用伪造变造证明材料的医疗保障基金；
(六)法律、法规和服务协议规定的其他义务。
第二十条定点医疗机构及其工作人员提供医疗保障服务的，应当遵守下列规定：
(一)严格执行医疗保障管理规定和协议；
（2）按要求向医疗安全行政部门报告监督所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；
(三)向被保险人和医疗救助对象出具医疗费用详细文件及相关资料；
(四)核实被保险人和医疗救助对象的有效医疗保障凭证，使人证一致；
(五)制止涉嫌欺诈、保险欺诈的行为，情节严重的，向医疗保障行政部门报告；
(六)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品、医疗器械入库记录、财务账目等资料骗取医疗保障基金；
(七)医疗保障管理的其他规定。
第二十一条指定医疗机构执业医师（包括可以单独执业的助理执业医师）、药师、指定零售药店执业药师应当遵守下列规定：
(一)按照医疗保障管理规定和协议提供医疗服务；
(二)医疗保障协议医师药师管理规定；
(三)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品、医疗器械入库记录、财务账目等资料骗取医疗保障基金；
(四)医疗保障管理的其他规定。
第二十二条被保险人和医疗救助对象使用医疗保障基金就医、购药的，应当遵守下列规定：
(一)持有本人医疗保障有效凭证就医、购药并主动出示接受检查的，不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人；
(二)医疗保障基金不得伪造变造证明材料；
(三)医疗保障管理的其他规定。
第二十三条任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈、骗取医疗保障基金。
第二十四条被检查对象在接受医疗保障行政部门的监督检查时，应当积极配合，按照要求提供所需材料，不得拒绝检查、虚报、谎报或者隐瞒。
第二十五条医疗保障行政部门及其他有关行政部门、医疗保障机构及其工作人员不得将获得的信息或者理解用于基金管理以外的任何其他目的，不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。
第五章 法律责任
第二十六条【违约处理】指定医疗机构通过不合理的医疗行为、虚构的医疗服务或者其他方式骗取医疗保障基金支出的，经办机构应当根据签订的服务协议，给予警告访谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医疗（药品）服务资格、暂停医疗机构网络结算、暂停医疗机构指定协议，直至协议终止。
经办机构未按照服务协议履行义务的，指定医疗机构可以向医疗安全行政部门投诉举报。经核实属实的，由医疗安全行政部门责令限期改正，并根据情节的严重程度对经办机构的主管人员和责任人员给予相应的处罚。
第二十七条【违法处罚】医疗保障行政部门有权根据违法行为作出以下处罚：警告、没收违法所得，并处以二倍以上五倍以下的处罚款项、责令经办机构暂停或终止医疗（药品）教师服务资格，责令经办机构暂停或终止医疗保险服务协议，列入失信联合处罚对象名单，移送有关行政部门。
有关行政部门应当责令停业整顿、吊销执业（经营）许可证、吊销执业资格等行政处罚。违反法律法规的公职人员依法给予行政处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十八条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当给予警告和采访，造成医疗保障基金损失的，责令退还医疗保障基金，并处违法金额的两倍罚款：
(一)指定医疗机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的，首次漏报、少报、隐瞒信息的；
(二)医疗服务行为真实存在，但申报项目、金额与真实服务行为不一致，差异不大；
(三)其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。
第二十九条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当通知机构暂停医疗保险服务协议6个月；造成医疗保障基金损失的，责令退还医疗保障基金，并处违法金额的三倍罚款：
(一)指定医疗机构向医疗保障行政部门漏报或者少报两次以上信息的；
(二)医疗服务行为部分真实，但申报数量与实际情况不符的；
(三)第二十八条违法行为在一年后两年内再次发生的；
(四)违法数额较大的；
(五)其他社会危害后果较重的违法行为。
第三十条有下列情形之一的，医疗安全行政部门应当通知医疗安全机构终止医疗保险指定服务协议和医疗（药品）服务资格，三年内不得申请医疗保险资格；造成医疗安全基金损失的，责令退还医疗安全基金，并处违法金额的四倍罚款：
(一)指定医疗机构向医疗保障行政部门隐瞒信息两次以上的；
(二)伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金费用，或者转售基本医疗保险药品、耗材的；
(三)医疗服务行为全部虚假，骗取医疗保障基金支出的；
(四)第二十八条、二十九条违法行为在六个月后一年内再次发生的；
(五)违法数额巨大的；
(六)其他社会危害后果严重的违法行为。
第三十一条【情节特别严重】有下列情形之一的，医疗安全行政部门责令医疗安全机构终止医疗保险指定服务协议，终止医疗（药品）服务资格，不再申请医疗保险指定资格，造成医疗安全基金损失，责令退还医疗安全基金，并处违法金额五倍罚款：
(一)指定医疗机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的；
(二)组织教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成不良社会影响；
(三)违法数额特别大；
(四)第二十八条、二十九条、三十条违法行为在6个月内再次发生的；
(五)其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任。
第三十二条被保险人和医疗救助对象向他人或者指定医疗机构出租（借）医疗保障有效凭证骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停网络结算待遇不超过12个月，并根据情节严重程度处以两倍以上五倍以下罚款。
第三十三条被保险人和医疗救助对象伪造变更票据、处方、医疗记录等证明材料骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停网络结算待遇不超过12个月，并处五倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条县级以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理中违反《行政机关公务员处罚条例》规定的，由行政部门对直接责任人员和其他直接责任人员给予相应的行政处罚；涉嫌犯罪的，由行政部门依法移送公安机关或者监督机关。
违反有关规定的，由同级医疗保障行政部门责令改正；对直接责任人员和其他直接责任人员给予行政处分；涉嫌犯罪的，由行政部门依法移送公安机关或者监督机关。
第三十五条定点医疗机构主动发现或者经有关部门警告采访后自查发现，主动纠正有关行为，挽回医疗保障基金损失的，可以从轻或者免除行政处罚，经办机构按照协议给予相应处理。
第三十六条【信用处罚】医疗保障行政部门可以对违反本条例第二十八条、第二十九条、第三十二条规定的单位和个人给予警告、通知和批评；违反本条例第三十条、第三十一条、第三十三条规定的单位和个人，可以给予公开曝光、列入违反信托联合处罚对象名单等处罚措施。
列入违反信托联合处罚对象名单的主体，将相关信息上传到国家信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合处罚。违反信托主体申请信用修复的，应当按照有关规定执行。
第三十七条卫生行政部门或者负责药品监督管理的部门责令停业整顿违反本条例第三十条第二款、第六款规定的指定医疗机构；违反本条例第三十一条第二款、第五款规定的指定医疗机构和个人，依法吊销执业（经营）许可证和医疗（药品）教师资格。
违反本条例第三十条、第三十一条规定的公立医疗机构，主管部门应当追究主要负责人的领导责任，直接负责。
第三十八条任何单位和个人违反本条例，构成违反治安管理的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十九条【处理期结算】经办机构在调查处理指定医疗机构期间，可以暂停支付相关医疗保障基金的结算费，并在调查处理后根据处理结果分配。收回违法费用、扣除违约金、退还欺诈费用，可以从单位结算费用或年度预留费用中扣除。
第四十条指定医疗机构与经办机构因履行协议发生纠纷的，可以向同级医疗保障行政部门上诉，同级医疗保障行政部门应当依照法律、法规进行调解和处理。
行政对手认为行政部门及其工作人员的行政行为侵犯其合法权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第六章 附则
第四十一条本条例所称违约违法费用，是指违反医疗保障法律、法规、政策规定和服务协议的单位或者个人造成的医疗保障基金不应当支付的费用。
第四十二条【追回退还基金】返还的基金，应当按照从属关系返还相应的医疗保障基金专户，并按照规定将没收收入上缴国库。
第四十三条社会第三方机构参与医疗保障服务基金管理的，依照本条例进行监督。
第四十四条 本条例自 年 月 日 起施行。
